“Abbiamo preparato una simulazione rozza, ma significativa. Ci porta a dire che se tutte le regioni avessero nella sanità i costi standard delle due amministrazioni più efficienti, Lombardia e Veneto, risparmieremmo 4,5 miliardi di euro l’anno. Sono risorse che resterebbero nel settore sanitario, ma potrebbero essere spese per lo sviluppo dei servizi, la ricerca, gli investimenti in tecnologia”. Maurizio Sacconi, ministro del Lavoro, della salute e delle politiche sociali, pensa che la riforma del federalismo sia un’opportunità per rinnovare la sanità. E in questa intervista con Panorama spiega quale potrebbe essere la strada, difficile e in alcuni casi anche dolorosa, per rendere il servizio più efficiente su tutto il territorio. Più efficiente e sostenibile. “Dobbiamo mantenere stabile il rapporto tra spesa sanitaria e prodotto interno lordo” dice Sacconi. “Non possiamo tollerare una tendenza che ci porterebbe a raddoppiarlo nel 2050 e che già oggi comporta, a causa della sfiducia nel servizio pubblico, una spesa privata, cioè soldi delle famiglie, pari al 2 per cento del pil”.
Il servizio sanitario italiano è combinato così male?
Siamo considerati dall’Ocse il secondo sistema del mondo. Ma è una media. Il servizio sanitario italiano è spaccato a metà tra un’area che è probabilmente la migliore al mondo e un’area di forte inefficienza, probabilmente una delle peggiori nei paesi industrializzati. È un sistema iniquo: chi vive nelle aree svantaggiate paga i servizi più volte, perché prende il treno della speranza verso le aree più efficienti e spesso paga ai privati prestazioni che il servizio pubblico fornisce ma delle quali non ci si fida.
In che modo il federalismo potrebbe cambiare questa situazione?
Si passerà dal federalismo irresponsabile della riforma sanitaria di 30 anni fa al più responsabile federalismo fiscale, che nella sanità è stato anticipato dai patti tra Stato e regioni del 2001 e del 2006. In base a questi piani, le regioni con un forte disavanzo avrebbero dovuto colmare il deficit sanitario godendo di un fondo aggiuntivo. Ma avrebbero ottenuto le risorse in più solo se fossero diventate virtuose. Così un doppio deterrente ha anticipato il federalismo fiscale: l’aumento della pressione fiscale fino a una certa soglia; superata la soglia, il commissariamento.
Come funzionerebbe in futuro?
Superata una certa soglia di disavanzo il commissariamento dovrebbe riguardare tutto. I libri non verrebbero portati in tribunale ma al giudizio del popolo, al voto, e gli amministratori falliti diventerebbero ineleggibili.
E in particolare per la sanità?
Nel patto della salute 2010-2012 dovremmo individuare un costo standard per abitante per tutte le regioni. Ed è bene che sia un dato reale, calcolato prendendo spunto dalle regioni migliori.
Lei parla di Lombardia e Veneto. Anche Emilia-Romagna e Toscana hanno un servizio efficiente. Le simulazioni riguardano anche loro.
Sono buoni modelli per la qualità, ma più onerosi. Lo stessa simulazione indicativa, fatta con esse, porta a una riduzione dei risparmi. Credo invece che il costo standard debba essere tarato sull’area migliore. Certo, il sistema definitivo per individuare il punto di riferimento dovrà essere più sofisticato. Potrebbe essere basato sulla composizione della popolazione: nella spesa sanitaria la quota di anziani fa la differenza.
Faccia un’ipotesi concreta.
Penso che il prossimo patto sulla salute tra Stato e regioni possa essere basato su due tipi di risorse: una quota calcolata in base al numero degli abitanti di ciascuna regione e al costo standad per abitante delle regioni migliori; e un finanziamento aggiuntivo ma decrescente che in un tempo determinato sostenga le amministrazioni nel passaggio dalla spesa storica al costo standard solo se sono virtuose.
A parte i risparmi, nei servizi che cosa accadrà?
Non stiamo parlando di tagli, ma di cambiamento. Oggi nell’area più inefficiente c’è un modello obsoleto, con una rete dei servizi dominata dagli ospedali generalisti. Molti di questi sono marginali (cioè con meno di 120 posti letto, ndr). Nel modello ottimale oltre metà della spesa è destinata invece a servizi sociosanitari e assistenziali di tipo territoriale, che garantiscono la presa in carico della persona dal momento del concepimento e che la accompagnano sempre, grazie alle tecnologie informatiche. È un cambiamento che riguarda tutti, dalla famiglia al medico di base, dagli ospedali sempre più specializzati alle strutture per la lunga assistenza, alle farmacie, al volontariato. È il progetto del libro verde. Di fatto, è un’operazione di riconversione del Centro-Sud inefficiente. Ma con le regioni più efficienti che restano sulla buona strada.
Non sarà semplice, anche dal punto di vista politico.
Nel Veneto abbiamo cominciato a chiudere gli ospedali marginali negli anni Settanta. E furono battaglie. Oggi vi è più consapevolezza, però sarà difficile lo stesso. Sarebbe bene che non ci fosse un gioco delle parti, a seconda che si sia maggioranza od opposizione, per opporsi alla chiusura degli ospedali marginali. Si può evitare se c’è condivisione Stato-regioni e quindi implicitamente una tendenziale politica bipartisan. Non a caso vogliamo rivalutare l’Agenzia dei servizi sociosanitari, la cui gestione è condivisa tra Stato e regioni. Sono percorsi faticosi. Basti pensare al lavoro dell’assessore regionale in Sicilia o nel Lazio alla chiusura dell’ospedale San Giacomo. Però sono anche gestibili. Nel pubblico non viene licenziato nessuno.
Cambierà il modo di lavorare di migliaia di persone.
Tutti saranno attori del cambiamento. Per esempio, dobbiamo rifare un patto di lungo periodo con i medici di famiglia, rivalutandone le funzioni e individuando con loro i modi per garantire un servizio 24 ore al giorno. Il modello ospedalecentrico li ha emarginati. Nel nuovo modello diventano centrali anche grazie alla tecnologia, con la ricetta elettronica trasmessa alla farmacia e il fascicolo elettronico individuale che segue ovunque le persone.

Come molti italiani, anche lo Stato vive nell’angoscia della quarta settimana: “Grave criticità del conto di disponibilità a maggio e giugno 2008″.
Così il Ragioniere generale dello Stato Mario Canzio ha intitolato una nota riservata per il ministro dell’Economia che Panorama illustra nel numero in edicola da venerdì 21 marzo e che dice con quanta apprensione i responsabili della contabilità statale stiano vivendo questo frangente.

Nel documento si descrive la crisi di liquidità acuta in cui versano le casse dello Stato e si suggerisce la possibilità di spostare dai primi agli ultimi giorni del mese (a partire da marzo e in particolare a maggio e giugno) i pagamenti e i trasferimenti pubblici a favore di numerosi enti: dalla Regione Lombardia alla Rai, dalle Poste alle Ferrovie, dall’Anas alla Conferenza episcopale italiana.
Tra le soluzioni prospettate dalla Ragioneria, per esempio, c’è il rinvio di pagamenti da marzo a giugno per un importo di quasi 4 miliardi di euro: sarebbe in particolare opportuno far slittare il trasferimento trimestrale del canone a favore della Rai (400 milioni) e scoraggiare i prelievi dalla tesoreria centrale da parte delle Ferrovie (circa 1,5 miliardi), dell’Anas (poco meno di 1 miliardo) e delle Poste (un altro miliardo). Toccherà comunque al prossimo governo prendersi carico del problema.
Con un aspetto ancora più scabroso: il rinvio dei pagamenti non potrà avvenire senza l’assenso preventivo degli interessati, i quali, una volta eventualmente accettata la dilazione dei pagamenti, dovranno arrangiarsi chiedendo magari alle banche prestiti a breve, per loro natura poco vantaggiosi.

Cinquantasette miliardi e 800 milioni di euro. Dopo aver messo in colonna le spese non rinviabili, quelle legate a impegni difficilmente eludibili e infine quelle prodotte dalle richieste avanzate dai vari ministeri o da nuove iniziative (tipo lo sgravio dell’ici sulla prima casa), i tecnici della Ragioneria dello Stato, quando sono arrivati al totale, non sapevano più se ridere o piangere. Se buttarla in burletta considerando che una Finanziaria del genere non sta né in cielo né in terra, tanto che, se il governo in un raptus di follia suicida decidesse davvero di attuarla, per trovare le risorse necessarie dovrebbe non ridurre le imposte, come alcuni ministri stanno dicendo in giro, ma far pagare le tasse anche sugli sbadigli. Oppure se preoccuparsi, perché di fronte a una mole di richieste di spesa di tale natura sarà una faticaccia per tutti, dai ministri agli stessi tecnici, dover aggiustare e limare cercando di accontentare un po’ tutti e non scontentare troppo nessuno.
Ai 57 miliardi e passa gli esperti della Ragioneria sono arrivati accorpando tre diversi capitoli di uscite, in pratica tre subFinanziarie: una liscia, una gassata e una ultrapesante. La liscia è quella meno costosa, con una previsione di nuove uscite di circa 14 miliardi e mezzo di euro ed è in pratica il frutto di un semplice lavoro di assemblaggio di impegni di spesa già sottoscritti e difficilmente rinviabili se non a costo di un prezzo politico probabilmente oneroso e di molteplici figuracce.
Tra queste voci spicca quella veramente notevole (circa 3,4 miliardi di euro) per gli aumenti di stipendio di 101 euro al mese in media ai 3,3 milioni di dipendenti del pubblico impiego e per i conseguenti arretrati maturati da febbraio, cioè dal momento della firma del contratto. Una spesa pesante in termini finanziari e significativa da un punto di vista politico, perché proprio mentre il ministro dell’Economia, Tommaso Padoa-Schioppa, ritiene indispensabile che il governo cambi rotta rispetto alla prodigalità dei decenni passati nei confronti dei travet pubblici, lo stesso governo conta di spendere nel 2008 una cifra quasi sette volte superiore ai tagli (circa 500 milioni) annunciati dal responsabile della Funzione pubblica, Luigi Nicolais. Risparmi basati, oltretutto, su un’ipotesi di intervento (un nuovo assunto solo in presenza di 3 pensionamenti certi) su cui già si sono concentrati i niet sindacali.
Altre voci di rilievo di questa subFinanziaria leggera sono quelle per il finanziamento dell’accordo di luglio sul welfare (circa 1,3 miliardi di euro) e i 9 miliardi di prestiti per la sanità alle regioni Liguria, Lazio, Molise, Abruzzo e Campania, impegnate nei piani di rientro per il raggiungimento del pareggio economico-finanziario.
La seconda Finanziaria a cui al ministero stanno lavorando è più vivace, comporterebbe una spesa aggiuntiva di altri 10 miliardi di euro e contiene le spese formalmente non proprio irrinunciabili, ma ormai frutto di prassi consolidate difficili da mettere in discussione. Come il plafond per il funzionamento di Camera e Senato (500 milioni di euro) o come le spese aggiuntive per le “missioni di pace” (300 milioni di euro). L’impegno più serio (5 miliardi) è quello per le imprese pubbliche e le opere strategiche. In questo capitolo la parte del leone spetta alle Ferrovie con quasi 4 miliardi di spese per i contratti di servizio e la copertura a piè di lista delle perdite e delle uscite di Trenitalia (1,3 miliardi), a conferma che è ancora in corso la luna di miele tra il governo e il nuovo amministratore delegato, il diessino Mauro Moretti.
La terza subFinanziaria è la più sorprendente. Sia per il peso delle uscite pari a 33 miliardi di euro, sia perché due terzi circa di questi nuovi impegni derivano dalle richieste di spesa inviate dai vari ministri al responsabile dell’Economia (vedere la tabella a pagina 56). Cioè da quegli stessi politici che nelle ore pari dettano alle agenzie di stampa accorati appelli per il rigore di bilancio e nelle ore dispari preparano la lista della spesa delle “irrinunciabili voci” aggiuntive.

I 33 miliardi della Finanziaria pesante sono composti da una trentina di ipotesi di nuove iniziative governative tra cui quelle di cui si parla molto in queste settimane. Come la riduzione dell’ici sulla prima casa richiesta con insistenza dal vicepremier Francesco Rutelli, che secondo il calcolo del governo comporterebbe minori entrate e quindi un aggravio sul bilancio di 3 miliardi di euro. O come il rispetto del protocollo di Kyoto con il rifinanziamento dell’Italian carbon fund (100 milioni di euro) promesso ai Verdi del ministro Alfonso Pecoraro Scanio dallo stesso presidente del Consiglio Romano Prodi durante il recente convegno sui cambiamenti del clima. Oppure come i finanziamenti alla Guardia di finanza, alla Polizia e ai Carabinieri per la copertura dei debiti ed eventuali nuovi investimenti in tecnologie e macchinari per un importo complessivo di 840 milioni divisi rigorosamente in tre parti uguali. Altre spese per 120 milioni sono previste per l’editoria, 230 per la protezione civile, 800 per l’eliminazione del ticket di 10 euro sulle ricette a partire dal 1º gennaio dell’anno prossimo, 70 milioni per la gestione liquidatoria del Policlinico Umberto I di Roma e 1,3 miliardi per i policlinici universitari non statali.
Il grosso delle uscite (più di 20 miliardi di euro) è rappresentato, però, dalle numerosissime richieste inviate dai responsabili dei ministeri della spesa e anche da quelli senza portafoglio. Tra questi ultimi spiccano, per esempio, le esigenze espresse dal ministro delle Politiche per la famiglia, Rosy Bindi, per un totale di 2,7 miliardi di euro. Una gran parte di questi quattrini, circa 2 miliardi, dovrebbe servire a finanziare il progetto del bonus bebè, cioè l’assegno che la stessa Bindi vorrebbe consegnare alle coppie in occasione di ogni loro nuovo nato.
Anche il ministro della Funzione pubblica, Luigi Nicolais, avanza numerose richieste, quasi 500 milioni, in pratica lo stesso importo che dice di voler risparmiare cambiando i criteri di assunzione. In sostanza con una mano prova a tagliare e con l’altra chiede altri soldi pubblici. Per di più secondo i tecnici della Ragioneria dello Stato i risparmi indicati dallo stesso Nicolais sono sovrastimati essendo basati su un’ipotesi di contenimento dei costi per i contratti a tempo determinato da estendere anche a enti locali e sanità, che invece rispondono a logiche finanziarie autonome e diverse. Consistenti anche le richieste del ministero per le Politiche europee di Emma Bonino, che solo per migliorare l’informazione e la documentazione sull’Europa vorrebbe oltre 700 milioni di euro.
Tra i ministri della spesa è Antonio Di Pietro (Infrastrutture) a presentare il dossier più pesante: 5 miliardi di euro. Tra le varie voci di spesa spicca non per l’entità, ma perché in contrasto con l’orientamento del ministro Padoa-Schioppa, quella per il potenziamento delle attività del ministero attraverso l’assunzione di nuovo personale. Richiesta avanzata anche dal responsabile della Giustizia, Clemente Mastella, in questo caso per un importo considerevole: circa 23 milioni di euro. Il ministro della Difesa, Arturo Parisi, chiede 1,5 miliardi di cui la metà per il mantenimento in efficienza dello strumento militare. Nutrite anche le rivendicazioni di Pecoraro Scanio (Ambiente): 1,7 miliardi, suddivisi in ben 50 diversi capitoli di spesa.
A fronte delle richieste avanzate, quasi nessun ministro ha indicato le compensazioni finanzarie opportune, cioè gli eventuali tagli di pari importo ad altre voci di spesa. In una breve nota di commento alla Finanziaria i tecnici ministeriali sono perentori: “In molti casi le compensazioni indicate non sono da ritenere valide”. Particolarmente negligenti i ministeri degli Esteri, Agricoltura, Affari regionali e Funzione pubblica.