Vaccino: tutti i rischi della libera scelta

Di Gianna Milano

Mentre cresce l’allarme meningite e aumenta la pressione affinché nel nuovo Piano nazionale vaccini 2008-10 sia prevista “l’offerta universale attiva e gratuita” per le vaccinazioni antipneumococco e meningococco C, batteri responsabili della temibile infezione, la Regione Veneto imbocca la strada della libera scelta. E da gennaio 2008, grazie a una delibera, cancella l’obbligo per quattro vaccinazioni: difterite, tetano, polio ed epatite B. L’iniziativa veneta parte con il beneplacito del ministero della Salute, cui spetta valutare se e come estendere la libera scelta in tutto il Paese.
“L’abolizione dell’obbligo è un tema di civiltà e di impegno” sostiene Donato Greco, direttore generale per la prevenzione sanitaria al ministero della Salute. “Difficile oggi la coesistenza tra vaccinazioni obbligatorie e raccomandate, la prevenzione è partecipazione e non obbligo, e genitori e medici sono pronti”. Ma esistono davvero oggi in Italia i presupposti per annullare l’obbligo di una pratica preventiva che ha permesso di eradicare nell’emisfero occidentale patologie gravi come polio e vaiolo?
“I vaccini sono un atto medico complesso, rivolto al singolo ma finalizzato a un risultato di salute per l’intera comunità. La libera scelta, seppur dovuta, pone in contrasto i diritti del singolo e della comunità” avverte Luisella Grandori, responsabile per la prevenzione vaccinale dell’Associazione culturale pediatri (Acp).
L’obbligatorietà nacque in un contesto storico lontano in cui lo Stato si sentiva in dovere di decidere sulla salute dei cittadini senza consultarli, con il loro tacito assenso. Quanto è eticamente condivisibile oggi il traguardo della libera scelta?
“Il percorso verso la libera adesione alle vaccinazioni iniziò alla fine degli anni 90, quando lo Stato sancì il diritto alla frequenza scolastica ai bambini non vaccinati, ma la forte disomogeneità sul territorio nazionale della copertura vaccinale richiede cautela” sostiene Grandori. Se nel Veneto per i vaccini obbligatori è stata negli ultimi due anni del 95 per cento (soglia critica stabilita dall’Oms), non altrettanto in altre regioni. Secondo stime del ministero della Salute, in base a riepiloghi inviati da regioni e province autonome, nel 2005 la copertura vaccinale è stata in media del 94 per cento, con forti differenze tra una regione e l’altra. Se in Valle d’Aosta ha raggiunto il 98 per cento, in Calabria è stata dell’84 e ancora più bassa nella provincia autonoma di Bolzano, l’80 per cento.
“L’eliminazione del vincolo per le vaccinazioni previste dalla legge per l’iscrizione a scuola ha di fatto attenuato l’impegno a non permettere evasioni; e nelle situazioni di maggiore degrado sociale e istituzionale ha fornito un alibi all’incapacità di offerta attiva della profilassi vaccinale, a scapito delle comunità più emarginate” dice Michele Grandolfo dell’Istituto superiore della sanità (Iss). “Senza contare che l’abolizione dell’obbligo rischia di mettere allo stesso livello vaccini di provata efficacia con altri la cui efficacia è da dimostrare, rendendoli tutti uguali e facilitando le pressioni del mercato”.
Dove è rarefatta l’organizzazione dei servizi vaccinali, come al Sud, e il diritto-dovere alla vaccinazione non è garantito, i rischi di salute pubblica si amplificano. “Certe asl non hanno gli strumenti per raggiungere i più disagiati, che neppure sanno di doversi vaccinare” ricorda Rosario Cavallo, pediatra di famiglia a Lecce. “Per essere liberi di esercitare con convinzione il proprio diritto a essere vaccinati occorrono servizi efficienti e politiche vaccinali ineccepibili su tutto il territorio”.
Ma in alcune aree del Sud lo stato dei servizi vaccinali è carente e l’offerta attiva ha grandi falle. «L’obbligo deve essere innanzitutto dei servizi» precisa Grandolfo.
L’abolizione del vincolo se mancano requisiti organizzativi potrebbe essere prematura e compromettere i livelli di salute raggiunti. “Finora solo il 72 per cento delle asl ha un’anagrafe informatizzata indispensabile per rintracciare i bambini non vaccinati, rilevare le vaccinazioni effettuate e sorvegliare sia le malattie prevenibili con vaccini sia gli eventi avversi” sottolinea Marta Ciofi dell’Iss. Un buon monitoraggio è indispensabile per evitare brutte sorprese. Cosa succederebbe se ci fosse un drastico calo di alcune vaccinazioni, obbligatorie e non?
È il caso del vaccino per il morbillo, malattia esantematica che può causare l’encefalite. La media nazionale di copertura è dell’89 per cento: troppo bassa. La percentuale va dal 58 per cento di Bolzano al 78 della Calabria, al 93 per cento dell’Umbria. Comunque sotto la soglia di sicurezza del 95 per cento. Il piano sanitario nazionale partito nel 2003 prevedeva l’eliminazione della malattia nel 2010. Ma ancora oggi si segnalano focolai dell’infezione: l’ultimo è di questi giorni in Piemonte con 132 casi conclamati, tra cui uno mortale.
Secondo l’ufficio malattie infettive del ministero della Salute, la copertura delle vaccinazioni obbligatorie ha registrato un lieve calo nel 2005, invertendo la tendenza degli anni precedenti. “Probabilmente anche per ideali naturalistici, biologici, new age condivisi da genitori e pediatri” dice Maria Grazia Pompa, che dirige l’ufficio del ministero. Sovente, come segnala l’indagine Icona dell’Iss sul territorio nazionale, la mancata o ritardata esecuzione sia delle vaccinazioni facoltative, come il morbillo, sia delle obbligatorie dipende dalla carenza di un’informazione esauriente da parte dei medici.
“Le paure e i pregiudizi si superano passando dal paternalismo all’alleanza terapeutica” afferma Michele Gangemi, presidente dell’Acp. “I genitori che decidono di non vaccinare i figli non possono essere definiti sbrigativamente oppositori, ma richiedono una maggiore capacità di ascolto”.
Informare significa spiegare correttamente il rapporto rischio/beneficio. “Per scegliere in libertà, sapendo che i vaccini come tutti i farmaci hanno effetti collaterali. Invece spesso i genitori si trovano nelle mani brochure informative di chi li produce” lamenta Eugenio Serravalle, pediatra omeopata di Pisa.
Se si è disposti, pur di stare meglio, a prendere farmaci di cui si sanno gli effetti collaterali, “nel caso dei vaccini siamo meno propensi ad accettare una scommessa sul futuro” dice Fabrizio Pregliasco, virologo all’Università di Milano. “L’efficacia stessa delle campagne vaccinali riduce la percezione della pericolosità delle patologie che esse prevengono”.
Tenendo conto dei milioni di dosi somministrate, quanto sono giustificati i timori di possibili danni dovuti ai vaccini? Nel 2006 le segnalazioni di reazioni avverse al servizio di farmacovigilanza dell’Aifa sono state 1.500, tra gravi (per fortuna rare), non gravi e indefinite. E sempre nel 2006 “è stata registrata una riduzione del numero di segnalazioni” si legge nel Bollettino di informazione sul farmaco dell’Aifa (n. 1/2007). Un segnale che si sta abbassando il livello di guardia sul monitoraggio della sicurezza d’uso dei vaccini? La sorveglianza è l’unico strumento per migliorare la risorsa che essi rappresentano. “È necessario segnalare anche le reazioni minime per poter identificare, per esempio, problemi di lotto o errori in qualsiasi fase del programma di immunizzazione” si legge nel bollettino.
L’offerta di vaccini in età pediatrica è diventata sempre più vasta e le pressioni del mercato forti. “I vari polivalenti rendono difficoltoso oggi vaccinare contro alcune malattie invece che contro tutte le sei con cui si vaccina con l’esavalente, che ormai usano in tutta Italia. Se l’antitetanica singola è disponibile, meno facile è in alcune aree del Paese trovare l’antidifterica da sola perché la si importa dalla Danimarca” informa Serravalle.
Anche le dosi per il vaccino contro la rosolia, non combinata con parotite e morbillo, devono essere espressamente richieste e quelle disponibili sono poche. “E le somministrazioni contemporanee provocano reazioni che sono la somma degli eventi avversi previsti per ogni singolo vaccino. Spesso non viene detto ai genitori” si rammarica Serravalle.
E mentre si parla di superare l’obbligo, ci sono associazioni di categoria, e le istituzioni gli vanno appresso senza opporre resistenza, che spingono per i vaccini contro meningite da meningococco C e pneumococco (Streptococcus pneumoniae). Si fanno pressioni perché nel Piano nazionale vaccini 2008-10 entrino nei livelli essenziali di assistenza (Lea). Ora il braccio di ferro è tra Stato e regioni che dovranno decidere a chi spetterà l’onere economico di distribuire, somministrare e gestire eventuali campagne vaccinali.
Sono dieci le regioni (da poco si è aggiunta la Lombardia) che in modo autonomo hanno introdotto la vaccinazione gratuita antipneumococco e anti-meningococco C: nelle altre lo è solo per i bambini a rischio. Ma quanto serve una campagna di vaccinazione di massa? Gli italiani colpiti sono 4 su 1 milione e l’incidenza è stabile: sui 900 casi l’anno. “Esistono circa 90 ceppi di pneumococco, una ventina quelli patogeni: il vaccino ne copre solo sette che non sappiamo quanto circolino in Italia. Il rischio è favorire una pressione selettiva dei ceppi non contenuti e oltretutto resistenti agli antibiotici” avverte Maurizio Bonati del Mario Negri di Milano, che fa parte della commissione sui vaccini.
Per questo l’Oms richiede ai paesi che avviano la vaccinazione di attivare contemporaneamente un idoneo sistema di sorveglianza. In Italia, tranne il Piemonte, non c’è, sebbene il vaccino sia disponibile dal 2001. I dati sull’incidenza delle infezioni causate dal batterio sono raccolti dall’Iss (e disponibili online), ma parziali e inadeguati quelli sui vari sierotipi.
Il vaccino non offre comunque una copertura totale per la meningite. Esistono altre due forme, da meningococco C e B (il vaccino copre solo il C) e da Haemophilus influenzae, che colpisce soprattutto nei primi 4 anni di età, e il cui vaccino è già offerto attivamente a oltre il 95 per cento dei nuovi nati.
“Difficile orientarsi, per pediatri e genitori. E, ancor di più, districare le vere emergenze sanitarie dalle pressioni del mercato. Nel 2015-19 è previsto il nuovo vaccino sierotipo indipendente, valido per tutti i ceppi di pneumococco. Prima di allora, a meno di non avviare un piano di sorveglianza, avranno gioco solo i venditori di speranza” conclude Grandori.
(ha collaborato Nunzia Bonifati)

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