Oltre lo scandalo Santa Rita: rimborsi connection per la sanità

Di Gianna Milano e Chiara Palmerini

Che cosa ha fatto emergere il bubbone della clinica Santa Rita di Milano? È la punta visibile di un problema che riguarda solo le cliniche private, come si è sentito dire, o coinvolge tutta la sanità? Colpa di singoli medici, “mele marce”, o di un sistema che spinge chi cura a trasformarsi in procacciatore di prestazioni, fino alle lesioni o, anche se penalmente meno rilevante (ma non moralmente), allo spregio di ciò che è meglio per la salute della gente?
Da una parte c’è chi si stupisce che il Servizio sanitario nazionale paghi gli ospedali, pubblici e privati, a prestazione, sistema ormai in vigore da 15 anni, analogamente a quanto avviene in quasi tutti i paesi industrializzati. Dall’altra le parole e i toni di alcuni dei medici intercettati nella clinica milanese, intenti a “tirar fuori mammelle”, “pescare polmoni”, “investire nei tumori”, sembrano la materializzazione del peggiore degli incubi. Sbrogliare la matassa di ciò che è successo, e soprattutto di come è potuto succedere senza che nessuno se ne accorgesse, non è facile. Gli esperti interpellati da Panorama hanno individuato una serie di punti deboli del sistema di cui i furbi possono approfittare.

Rimborsi gonfiati. Per capire bisogna partire analizzando il sistema dei rimborsi agli ospedali. Ai tempi della mutua, alle cliniche andava una cifra fissa per ogni giornata di degenza. Quel sistema incentivava una sorta di sequestro di persona: più a lungo un paziente era ricoverato, più l’ospedale guadagnava. Per il ricovero di un paziente con tumore riceveva quanto per uno operato di tonsille. In seguito si è passati al rimborso a piè di lista: agli ospedali erano pagate le spese affrontate durante l’anno. Così i conti lievitavano senza controllo. Per porre un freno, nel 1995 sono stati scelti i cosiddetti Drg (”diagnosis related group” o raggruppamenti omogenei di diagnosi), un’invenzione americana: alla dimissione del paziente, in base alla diagnosi e all’intervento, a eventuali complicazioni, alle condizioni del malato, l’ospedale riceve una certa cifra. Una sorta di listino prezzi che può produrre due effetti, secondo Francesco Taroni, professore di medicina sociale all’Università di Bologna: “L’aumento del numero di ricoveri e la diminuzione della durata. Conseguenze positive se servono a smaltire le liste d’attesa e a non trattenere inutilmente i malati, negative se i ricoveri sono immotivati o se i pazienti vengono mandati a casa troppo presto”. In più i Drg si prestano a possibili abusi.
Sostiene Americo Cicchetti, della facoltà di economia all’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma: “I Drg hanno creato incentivi per una maggiore efficienza ma hanno anche generato meccanismi perversi per ottenere rimborsi gonfiati”. Dato che assistere un paziente operato di appendicite costa di più se ha pure, mettiamo, il diabete, il suo ricovero comporta una tariffa più alta. E questo può indurre in tentazione, facendo passare per diabetico chi non lo è, o esagerando un’influenza in una bronchite. O, ancora, far figurare il trasferimento di un paziente al reparto di riabilitazione, rimborsato a giornate, anche se resta fermo nel suo letto (è una delle accuse mosse agli imputati della Santa Rita). Infine, tocco di furberia, dimettere i pazienti dal pronto soccorso a mezzanotte e 5 minuti per far scattare un giorno di degenza. Per scoraggiare piccoli e grandi imbrogli, innanzitutto, suggerisce Cicchetti, «il tariffario dei Drg andrebbe aggiornato ogni 6 mesi per adeguarlo alle tecnologie che cambiano e agli sviluppi della medicina». Una commissione ci sta lavorando, per ora senza risultati: i membri, tutti medici, non si trovano d’accordo su quali prestazioni devono valere di più.

Il sistema dei controlli. Poi c’è il problema di scoraggiare le truffe sistematiche. Chi deve controllare e come? “Gli strumenti peggiori sono le denunce e le inchieste della magistratura; la logica peggiore è quella del tutto o niente: ti faccio o non ti faccio lavorare” sostiene Francesco Longo, direttore del Centro di ricerche sulla gestione dell’assistenza sanitaria sociale (Cergas) della Bocconi. “A controllare dovrebbero essere le Asl, concedendo o sottraendo incentivi”. Questi, afferma Fabio Turazza, cardiologo al Niguarda di Milano, “dovrebbero essere finalizzati alla qualità delle prestazioni, non solo al controllo della spesa”. E se si individuano infrazioni, secondo Silvio Garattini, direttore del Mario Negri di Milano, «devono scattare sanzioni pesanti».
Il nodo è proprio sui controlli. La Lombardia è la regione che ne fa di più in Italia (le Asl esaminano fino al 5% delle cartelle cliniche, contro una media nazionale del 2), ma se sono solo “formali” non è detto che servano a molto. La verifica a campione di cartelle cliniche e schede di dimissione (tra l’altro annunciata, non a sorpresa) nasce da esigenze amministrative di verifica della spesa e non sempre rileva le magagne, per esempio interventi su pazienti che non ne avevano bisogno. Ogni tanto però qualcosa salta fuori. Nel Lazio, nell’ultimo anno, è emerso che per il 49% i casi classificati come traumi cranici con stato di coma, ma con degenze curiosamente brevi, altro non erano che ricoveri per lievi botte alla testa con qualche abrasione e contusione. Altri controlli possono essere anche più efficaci. “Come un’analisi in chiave statistica dei dati aggregati sulle prestazioni per vedere se ci sono campanelli d’allarme” raccomanda Longo. Un esempio evidente di intervento troppo spesso inappropriato è il taglio cesareo, rimborsato in alcune regioni assai di più del parto naturale. Secondo l’Oms, un tasso di cesarei superiore al 15% è anomalo. In Italia la media è del 32, superiore al Sud, con punte del 62% in Campania.

Le soluzioni delle Regioni. Alcune regioni hanno attivato sistemi per individuare le sacche di mediocrità. L’Agenzia di sanità pubblica della Regione Lazio ha istituito un sistema di 42 indicatori per valutare la qualità delle prestazioni: si controlla che la mortalità a 30 giorni da un bypass aortocoronarico, la tempestività dell’intervento per frattura del femore, la riammissione in ospedale dopo una colecistectomia non superino standard fissati a livello internazionale. “Nel Lazio stiamo valutando l’opportunità di fissare una soglia: gli ospedali che non raggiungono una certa percentuale di esiti virtuosi chiudono il reparto” dice Carlo Perucci, direttore del dipartimento di epidemiologia della Asl Roma/E. Sistemi simili hanno attuato Emilia-Romagna, Toscana, Piemonte.
Un altro di tipo di controllo è legato al cosiddetto accreditamento, l’iter attraverso il quale le regioni riconoscono a strutture già autorizzate, cioè in possesso di requisiti minimi uguali in tutta Italia, caratteristiche di qualità aggiuntive per esercitare l’attività per conto del servizio sanitario nazionale. Ogni regione pretende il rispetto di requisiti di accreditamento diversi, da quelli puramente formali, come il numero di bagni in rapporto ai posti letto, ad altri più sostanziali.
La Lombardia è stata la prima ad avviare il processo di accreditamento, basato su requisiti di carattere gestionale, cui si è poi aggiunta la certificazione di qualità secondo il sistema Iso. In alcune regioni, come la Sicilia, il processo non è neppure iniziato per le strutture pubbliche (la scadenza è fissata a dicembre 2009), mentre le private hanno completato l’iter a giugno 2007, per un totale di 1.683 cliniche cui è stata concessa l’autorizzazione. “In Emilia-Romagna verifichiamo il rispetto di standard gestionali, come pure quello di requisiti per diverse specialità correlati a indicatori di performance: come la mortalità per gli interventi di cardiochirurgia o il tempo che intercorre tra una diagnosi di tumore al polmone e l’intervento” riferisce Renata Cinotti, responsabile dell’area accreditamento e qualità dell’agenzia sanitaria dell’Emilia-Romagna. Questa regione è capofila in Italia di un progetto interregionale per la formazione di valutatori da ingaggiare nei controlli della qualità degli ospedali.
C’è inoltre un problema di programmazione. Se, per fare un esempio, in Lombardia si è autorizzata l’apertura di 21 reparti di cardiochirurgia, mentre alcuni esperti stimano che ne basterebbe la metà per un bacino di 9 milioni di abitanti (vengono infatti operati molti pazienti di altre Regioni), c’è forse da aspettarsi che le sale operatorie cerchino di funzionare a più non posso. “Il criterio della produttività, da quando gli ospedali sono diventati come aziende, vale sia nel pubblico sia nel privato” aggiunge Ettore Vitali, cardiochirurgo passato dall’ospedale milanese Niguarda alle cliniche Gavazzeni di Bergamo.
Una nota dolente che vale solo per la sanità privata è il tipo di contratto tra la clinica e il medico. Mentre negli ospedali pubblici il 20% al massimo dello stipendio può derivare da incentivi basati sulla produttività, nel privato in teoria non ci sono limiti. “Se il medico è una persona perbene, il meccanismo è benevolo. Se non lo è … l’appetito, si sa, vien mangiando” commenta l’oncologo Ermanno Leo, dell’Istituto dei tumori di Milano. Alla Santa Rita, secondo gli inquirenti, la disinvoltura nell’usare il bisturi poteva portare lo stipendio di alcuni medici da 2mila euro fino a 20mila.
La gestione delle spesa sanitaria. A incidere sono anche questioni di politica economica. Ci sono regioni, come la Lombardia, in cui il fatturato per la spesa sanitaria ha un tetto unico per ospedali pubblici e privati, superato il quale le prestazioni vengono rimborsate meno. Questo sistema vuole promuovere la concorrenza e migliorare i servizi. Il rischio è che certe piccole strutture private operino a più non posso senza subire gli effetti negativi dell’abbassamento dei rimborsi, penalizzazione che si diluisce nel totale a disposizione di tutti gli ospedali. “Nel caso di un tetto di fatturato per ogni struttura, meccanismo molto più rigido e contrario alla concorrenza, aumentare il numero dei casi diventa invece inutile, perché non porta benefici economici” ritiene Taroni. Trovare soluzioni facili per sistemi complessi come quelli sanitari è arduo. Ma vengono in mente le parole profetiche di George Bernard Shaw nel Dilemma del dottore: “Che una nazione ragionevole, avendo osservato che ci si può procurare il pane offrendo un interesse economico ai fornai che ce lo fabbricano, seguiti a offrire a un chirurgo un interesse per le gambe che ci amputa, è quanto basta per farci disperare dell’umanità politica”.
(hanno collaborato Donatella Marino e Fabio Turone)